本告知书依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相关配套文件的有关规定而制定，作为非自愿住院治疗的文件存档。您签署之后，持此告知书连同下联的入院通知单，到住院处为患者办理住院手续。如您是患者监护人授权的代理人，请提交监护人的委托书，代办住院手续，待患者监护人到达医院后补充签字。您有任何问题，可咨询您的接诊医生。

由患者的监护人（或监护人授权的代理人） 身份证号

于 年 月 日送诊的患者 ，身份证号

经接诊医生 检查评估，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款之非自愿住院的标准，即属于严重精神障碍且存在下述情况之一：□已经发生伤害自身的行为；□有伤害自身的危险的；□已经发生危害他人安全的行为；□有危害他人安全的危险的。

医院现告知您为患者办理非自愿住院治疗相关手续，并告知如下：

如果患者符合情形“（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的”，您作为监护人(或监护人授权的代理人)，可决定患者非自愿住院治疗、或门诊治疗、或居家看护，您应当对在家居住的患者做好看护管理。

如果患者符合情形“（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”，依照《中华人民共和国精神卫生法》第三十六条第二款和卫生部相关配套文件的规定，您作为监护人（或监护人授权的代理人）：

1. 应当同意对患者实施住院治疗。如果您不同意患者住院治疗，将由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会签署并且办理入院手续，同样合法有效。

2. 如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗的，您或患者都可以要求再次诊断和精神障碍医学鉴定。在再次诊断结论或医学鉴定报告作出前，我院将依照精神卫生法的有关规定，按照诊疗规范的要求对患者实施治疗。

3. 如果您或者患者要求再次诊断的，应当在收到诊断结论后的三日内，向我院或者其他具有合法资质的医疗机构提出。如果您或者患者对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。

4. 再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，我院将立刻终止住院治疗，送患者入院的监护人或者监护人授权的代理人应立即来院为患者办理出院手续，否则我院无权阻止住院人自行办理出院手续的行为。

5. 再次诊断结论或者鉴定报告表明，患者符合非自愿入院标准而应当住院治疗的，您应当同意对患者实施住院治疗；如果您阻碍实施住院治疗，或者患者擅自脱离医院，我院将依法向公安机关请求协助，对患者实施非自愿治疗。再次诊断结论或者鉴定报告出来之前，维持患者住院治疗状态。

患方陈述：

上述内容我已知晓并理解，我作为患者 的 □监护人，□监护人授权的代理人，郑重承诺：我向医生所提供的关于患者症状以及伤害/危害行为的信息真实可靠，我：□ 同意患者非自愿住院治疗；□ 不同意患者非自愿住院治疗。

患者监护人签名： 日期： 年 月 日

监护人授权的代理人声明：我已得到患者监护人 的授权，附委托书。

监护人授权的代理人签名： 日期： 年 月 日

医师陈述：

我已经将上述信息向患者及□监护人，□监护人授权的代理人详细告知。

接诊医生签名： 日期： 年 月 日