我是患者 的 □监护人 / □监护人授权的代理人，同意该患者在首都医科大学附属北京安定医院进行非自愿住院治疗，特此声明如下：

1、我承诺履行法律规定的作为患者监护人的相关职责。

2、我要求医务人员与我共同遵守《中华人民共和国精神卫生法》及国家和北京市的有关法律法规，共同维护患者的合法权益。

3、我理解并已经签署《非自愿住院治疗入院告知书》《非自愿住院治疗入院知情同意书》、《住院安全知情同意书》、《无烟医院知情同意书》以及其他应当签署的文件。

4、当我接到医院通知前来接经过医院定期评估确认可以出院的患者时，我承诺遵守《中华人民共和国精神卫生法》及卫生行政管理部门有关配套文件的规定，在接到通知的5个工作日之内，前来医院办理出院手续。

5、我同意与医院约定，如果我拒绝接符合出院标准的患者出院，医院将按照《中华人民共和国精神卫生法》的有关规定，让具有能力办理出院手续的患者自己办理出院；或者由医院将患者送回家中，往返车费及护送人员工时费等由监护人或近亲属支付。

6、我知道，如果我拒绝接符合出院标准的患者出院，属于《中华人民共和国精神卫生法》和国家有关法律规定的不履行监护职责的行为。

7、如果医生认为患者不宜出院，且已经向我说明理由，我仍然决定接患者出院，属于自动出院，我将签署自动出院的声明。我知道医生将把告知的内容和过程记录在病历上，并提出出院后的医学建议，由我签字确认。

8、我声明，如果我对患者出院事宜以及其他相关事宜存在异议和争议，将按照《中华人民共和国精神卫生法》第八十二条的规定，依法提起诉讼。

9、我已经被告知，如果我不依照法律的规定处理异议和争议，医院也将依照法律的规定来处理异议和争议。

10、我已知道，经过我签署的这份声明将由医院保存，并可能作为诉讼证据。

患者监护人签字： 与患者的关系：

监护人授权的代理人签字：

日期： 年 月 日