林老太今年75岁，两年前她开始无故怀疑老伴出轨；怀疑老伴在自己的饭菜里下毒，要害自己；一天内林老太反复想要出门，且强迫老伴和自己一同出行，否则就发脾气。同时她还出现记忆减退、丢三落四、学习能力差，无法使用遥控器、反复询问同样的问题等症状。1年前，她的症状继续加重：认为自己只有40多岁，妄想房间内有三个人，且老伴就在其中，和别人一起要伤害自己；不让老伴拿自己的工资，到处藏钱，自己找不到就认为是别人偷了。反复外出，走丢，最终被人送回；不会算数，买东西只会给人100元，不知该找多少钱；不记得自己是否吃过饭，不会接电话，叫不出儿子名字。今年症状进一步加重，并将老伴打伤，家属将其带来安定医院神经内科就诊。

　　患者表现为严重的精神行为异常，这到底是精神疾病还是痴呆呢？我们在门诊完善了认知量表等相关测评和头MRI检查，发现患者认知水平较低，脑内有较为严重的萎缩，为了明确诊断，我们将患者收入院进行详细检查，并进行了腰椎穿刺术。最终脑脊液检查结果提示患者罹患阿尔茨海默病性痴呆，而不是精神疾病。经过药物治疗，患者症状好转出院。

小知识

　　阿尔茨海默病（AD），俗称老年痴呆，是老年人群患病率最高的痴呆类型。由于近些年的大力宣传，老百姓知晓率的提高，很多人都知道AD的最主要的症状特点是情景记忆障碍。也就是最近发生的事儿记不清楚细节，如：何时发生、事件内容、参与者等。随着病情的进展，患者还会出现定向力、视空间、语言功能、理解力、判断力甚至书写、计算能力减退，严重损害其社会和日常生活功能。

　　不但如此，AD等痴呆疾病还会出现精神行为异常，如：看见不存在的人、动物或物品（幻视）；脑中出现未发生的事情，并对此深信不疑（妄想）；莫名的担忧恐惧、情绪不佳、懒动、睡眠障碍等；还有的患者出现脾气性格改变、行为异常、不遵守社会礼仪，让人感觉像变了一个人似的。

　　一般来说AD都是先出现较严重的记忆减退，而后期出现不同程度的精神行为异常。但随着研究的深入，学者发现AD是可以表现为很多临床表型的，有的患者就是会以精神行为症状为首发表现，这被称为非典型AD。这会导致家属带患者到精神科就诊，某些患者则被诊断为精神分裂症、双相情感障碍等精神疾病，出现疗效不佳及认知水平持续快速下降，未服用抗AD药物而耽误病情。

那我们如何能够识别这类特殊的AD呢？

　　45岁以后新出现的精神行为异常。

　　同时存在或轻或重的记忆力、理解力、判断力、定向力、视空间能力减退。

　　工作和生活事务能力较之前有所减退。

　　有痴呆家族史。

　　如果发现有上述四类情况，应该到神经内科记忆障碍专家门诊进行认知测查、血检及头MRI评估。由于非典型AD的症状不典型，因此初步检查提示有较高痴呆可能的患者，还应该住院完善腰椎穿刺，进行脑脊液标志物检查，以期明确诊断。

　　腰椎穿刺术是神经内科很常见的辅助检查（详见下图）：患者侧卧，局麻过后进行穿刺操作，顺利的话十几分钟就可以完成。做完穿刺需要平躺6小时，期间多饮水，之后就可以自由活动了。操作风险小，对身体没有损害，有些老百姓误解为是抽“骨髓”，这是完全不同的，没有必要担心。

　　总之，我们应该认识到，痴呆的临床表现纷繁复杂，痴呆的诊断更是一个富有挑战的系统工程，不但医生需要有过硬的临床诊断能力，患者和家属也需要有足够的知识，这样才能做到早期、精准诊断和早期治疗，减少疾病对患者社会能力的损害。