五月教学查房，十二区带来了一个难得的教学病例。

　　按说这个病人应该待在透析室，天生的多囊肾导致的肾病已经到了晚期，正在等待肾移植。如果不按时进行透析，病人随时有生命危险。

　　但他却是一个没法进透析室的病人，因为他曾经因为躁狂发作将透析室砸了。

　　因此精神疾病变成了最迫在眉睫的问题，躁狂无法控制，病人就没法进行透析，所以最终选择入住我院。

　　但肾病又造成了一个两头堵的难题，精神病药物起效需要控制血药浓度，部分药物需要通过肾脏排泄。但是这个病人几乎没有肾脏功能;同时透析会让血药浓度归零，药就算白吃了，病人又会有躁狂风险。

　　而且如果出现躁狂或感冒等突发情况，病人就没法透析，药物就会无法排泄开始蓄积。所以这种药物不能对身体尤其是病人脆弱的肾脏有太大的副作用，要不然病人没有因为肾病出问题，反而会被药物给毒死。

　　凭借经验，排除需要长时间服用和需要保持长期稳定血药浓度才能见效的药物，在查询论文资料后，病人主治大夫王鹏飞和病区主任路亚洲商量，决定选择利培酮来压制病人的躁狂状态。当然实际用药方式更加复杂，但好歹确定了用药方向，并辅助高频度的无抽搐电痉挛治疗。

　　病人的多囊肾不仅影响用药，也影响对躁狂状态常见的约束。为了更好的透析，病人左手腕部有动静脉内瘘，在约束时会容易被破坏，造成大出血。但是如果不约束，病人可能自行破坏。同时由于多囊肾，病人还有骨病，容易骨折，这也是约束的风险之一。护理团队为此进行了特殊预案。

　　在饮食上，也需要格外注意，病人哪怕吃一个香蕉或橘子也有可能因为高钾血症危及生命。

　　无论是治疗、用药还是护理，这都是一个极其危险和复杂的病例，多亏医生和护理团队的机智应对和配合，以及与外院肾脏科的紧密协作才共同完成了对这名特殊患者的治疗。

　　当然治疗过程也并不是一帆风顺，中途还出现了病人短暂发烧，在住院期间偷吃违禁食物等意外状况。但最终还是有惊无险地完成了治疗，达到了出院标准。

　　出院后病人又接受了成功的肾移植手术。在术后恢复中又出现谵妄症状，又有赖于我院医生的外诊帮助，最终得以痊愈。

　　在教学过程中，路主任将每一个医生将要面对的环节拆解。从诊断开始，如何与家属谈话，如何用药，如何处理突发情况，如何应对病人在外科手术后出现的症状，对住陪生进行提问。虽然没有真实主治医生的老练和沉着，住陪生还是贡献了自己的看法。但是也能看到在处理特殊病例时，住培医生的思维局限。

　　在讲解病例时除了展示如何处理之外，主治医生王鹏飞还展现了自己的学术功底，对每一个治疗选择背后的论文材料也进行了展示。路主任也在讲解中提到，虽然不能“尽信书”，但是在必要的时刻也不能“无书”，有前人研究作为参考加上临床应变，才是更为明智的做法。

　　王雪主任在点评中提到这次教学查房虽然病人没有亲临现场，但是非常有意义，提高了自己对教学查房的认识，并表示会以此次查房为标准准备自己病区的教学查房;周方主任则盛赞路主任对病例的选择和主治医生的讲解。同时勉励住培生要积极提问，主动发表自己的看法。向这位主治医生学习，将理论和临床实践相结合，活学活用。至此，五月北京安定医院全院教学查房圆满结束。

　　文 王威 安紫东

　　图 安紫东