患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属：

患者 作为非自愿住院治疗患者入住我院，您已经签署了“非自愿住院治疗入院告知书“，现特就治疗问题向您告知如下：

诊断与治疗

患者、监护人或监护人授权的代理人对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。对非自愿住院患者实施治疗前，医师将尽最大可能取得患者本人的同意；如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得监护人／监护人授权的代理人书面同意后，才会实施治疗。如果监护人／监护人授权的代理人与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系，但符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者除外。

信息查询

1、患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。

2、患者或者其监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。

3、患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由和用处的介绍信；监护人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料以及写明索要的理由和用处的介绍信。

知情同意

患者及监护人对以下事项具有知情同意权：

1、患者在诊断、治疗过程中享有的权利。

2、有关患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。

3、参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的目的、获益、风险和替代医疗方案。

4、接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的

后果。

5、有关患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。

6、对精神障碍患者通讯和会见探访者予以限制的理由以及时限。

7、符合法律规定的教学活动。

患者及监护人的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：

1、因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。

2、告知真实信息可能不利于患者的健康或者治疗时，将由其监护人行使知情同意权。

3、患者本人或者其监护人自愿放弃知情同意时。

隐私保护

患者的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：

1、患者的精神检查、躯体检查、实验室检查、病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。

2、患者或者其监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。

3、患者或者其监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。

4、患者的肖像或者视听资料。

在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：

1、当患者有可能实施危害他人、社会的行为，或者有危害他人安全的危险时。

2、当患者有可能实施伤害自身的行为，或有伤害自身的危险时。

3、如果患者系从事高度责任性工作的，因精神症状的影响而表现出明显的判断和控制能力受

损时。

通讯与会客

患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。

约束与隔离

患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将依据《中华人民共和国精神卫生法》和《精神障碍诊断与治疗工作规范》等的相关规定对患者实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人。

出院

符合精神卫生法第三十条第二款第一种情况，即“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的”而入院的患者，其监护人可以随时提出申请出院，医疗机构应当同意。如果医生认为患者病情不宜出院，而患者或者其监护人仍然要求出院，医生将告知其监护人及患者不宜出院的理由，并在病程记录中记录告知过程，签署自动出院声明，患者或其监护人应当签字确认后出院。

符合精神卫生法第三十条第二款第二种情况，即“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”而入院的患者，经我院评估后确定该患者可以出院时，我院将通知其监护人，监护人应当在接到通知之日起7日内，前往医疗机构代为或者协助患者办理出院手续。

如果监护人没有正当理由拒绝为患者办理出院手续而侵害患者权益时，医院保留依法对监护人提起诉讼的权利。根据精神卫生法的有关规定，医院不能阻止有能力办理出院手续的患者自行办理出院。

如果患者罹患传染病或者本院不具备治疗能力的躯体疾病，医院会及时通知监护人，监护人应尽快办理出院到其他综合或者专科医院治疗。

如果没有正当理由拒绝出院，将损害患者自身或其他患者权益时，医院保留依法对患者和监护人提起诉讼的权利。

住院费用

监护人应及时足额交纳住院医疗费用。如果患者享有社会医疗保障（医保、新农合、一老一小等），应及时足额交纳个人负担部分的费用。

其他事项

您还需要仔细阅读并签署住院与入院须知、监护人或监护人授权的代理人声明、住院安全知情同意书、无烟医院知情同意书等。

患方意见：

本人 ，是患者 的 （关系），患者 经医生检查评估，诊断为 。医院工作人员 已向我充分告知患者的病情以及患者与监护人在非自愿住院期间的权利。

我已知晓并理解了此知情同意书的全部内容，我同意患者在首都医科大学附属北京安定医院接受非自愿住院治疗。其他未尽事宜，将与医院继续沟通。

监护人签名： 　 日期： 年 月 日

监护人授权的代理人签名： 日期： 年 月 日

医护人员陈述：

我已就知情同意书的内容向患者以及他的（□监护人，□监护人授权的代理人）详细告知。其他未尽事宜，将与患方继续沟通。

医护人员签名： 日期: 年 月 日