我是患者 ，我自愿在首都医科大学附属北京安定医院住院治疗，特此声明如下：

1、我要求医务人员与我共同遵守《中华人民共和国精神卫生法》及国家和北京市的有关法律、法规，共同维护我的合法权益。

2、我理解并已经签署《自愿住院治疗申请表》、《自愿住院治疗入院知情同意书》、《住院安全知情同意书》、《无烟医院知情同意书》等文件，并承诺对我签署的文件有遵守的责任和义务。

3、作为自愿住院治疗的患者，我对自己的事务享有自主决定权，家属和其他任何人可以向我提出建议，但不得干预我的决定。

4、如果我出现与医师在治疗方案上不能达成一致、拒不执行或经常违背治疗约定、经常违反医院或病房的规章制度并不能改正、欠费而拒绝补交、没有正当理由拒绝出院、有触犯《刑法》或《治安管理处罚法》的行为等情况，我同意医院与我终止治疗关系。

5、我可以随时要求出院。如果医生认为我不宜出院，应当向我说明理由，但最终由我自己决定。如果我仍然决定出院，属于自动出院，我将签署自动出院的声明。我知道医生将把告知的内容和过程记录在病历上，并提出出院后的医学建议，由我签字确认。

6、我声明，如果我对住院过程中的任何事宜与医院存在争议，可以协商解决，也可以按照精神卫生法第八十二条的规定，依法提起诉讼。我知道，如果我与医院协商不能达成协议，但是又不愿意依照法律处理异议和争议时，医院也将依照法律的规定来处理。

7、我知道，经过我签署的这份声明将由医院保存，并可能作为诉讼证据。



患者签名： 日期： 年 月 日
患者（年龄<18岁）监护人签名： 日期： 年 月 日