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【教学查房】记五月全院教学查房
双相病人有肾病,合理处置终得救

作者:王威 安紫东
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  五月教学查房,十二区带来了一个难得的教学病例。

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  按说这个病人应该待在透析室,天生的多囊肾导致的肾病已经到了晚期,正在等待肾移植。如果不按时进行透析,病人随时有生命危险。

  但他却是一个没法进透析室的病人,因为他曾经因为躁狂发作将透析室砸了。

  因此精神疾病变成了最迫在眉睫的问题,躁狂无法控制,病人就没法进行透析,所以最终选择入住我院。

  但肾病又造成了一个两头堵的难题,精神病药物起效需要控制血药浓度,部分药物需要通过肾脏排泄。但是这个病人几乎没有肾脏功能;同时透析会让血药浓度归零,药就算白吃了,病人又会有躁狂风险。

  而且如果出现躁狂或感冒等突发情况,病人就没法透析,药物就会无法排泄开始蓄积。所以这种药物不能对身体尤其是病人脆弱的肾脏有太大的副作用,要不然病人没有因为肾病出问题,反而会被药物给毒死。

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  凭借经验,排除需要长时间服用和需要保持长期稳定血药浓度才能见效的药物,在查询论文资料后,病人主治大夫王鹏飞和病区主任路亚洲商量,决定选择利培酮来压制病人的躁狂状态。当然实际用药方式更加复杂,但好歹确定了用药方向,并辅助高频度的无抽搐电痉挛治疗。

  病人的多囊肾不仅影响用药,也影响对躁狂状态常见的约束。为了更好的透析,病人左手腕部有动静脉内瘘,在约束时会容易被破坏,造成大出血。但是如果不约束,病人可能自行破坏。同时由于多囊肾,病人还有骨病,容易骨折,这也是约束的风险之一。护理团队为此进行了特殊预案。

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  在饮食上,也需要格外注意,病人哪怕吃一个香蕉或橘子也有可能因为高钾血症危及生命。

  无论是治疗、用药还是护理,这都是一个极其危险和复杂的病例,多亏医生和护理团队的机智应对和配合,以及与外院肾脏科的紧密协作才共同完成了对这名特殊患者的治疗。

  当然治疗过程也并不是一帆风顺,中途还出现了病人短暂发烧,在住院期间偷吃违禁食物等意外状况。但最终还是有惊无险地完成了治疗,达到了出院标准。

  出院后病人又接受了成功的肾移植手术。在术后恢复中又出现谵妄症状,又有赖于我院医生的外诊帮助,最终得以痊愈。

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  在教学过程中,路主任将每一个医生将要面对的环节拆解。从诊断开始,如何与家属谈话,如何用药,如何处理突发情况,如何应对病人在外科手术后出现的症状,对住陪生进行提问。虽然没有真实主治医生的老练和沉着,住陪生还是贡献了自己的看法。但是也能看到在处理特殊病例时,住培医生的思维局限。

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  在讲解病例时除了展示如何处理之外,主治医生王鹏飞还展现了自己的学术功底,对每一个治疗选择背后的论文材料也进行了展示。路主任也在讲解中提到,虽然不能“尽信书”,但是在必要的时刻也不能“无书”,有前人研究作为参考加上临床应变,才是更为明智的做法。

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  王雪主任在点评中提到这次教学查房虽然病人没有亲临现场,但是非常有意义,提高了自己对教学查房的认识,并表示会以此次查房为标准准备自己病区的教学查房;周方主任则盛赞路主任对病例的选择和主治医生的讲解。同时勉励住培生要积极提问,主动发表自己的看法。向这位主治医生学习,将理论和临床实践相结合,活学活用。至此,五月北京安定医院全院教学查房圆满结束。

  文 王威 安紫东

  图 安紫东